Ankieta Epidemiologiczna

 

Imię i Nazwisko pacjenta: ........................

PESEL   ........................

Kaszel: TAK/NIE

Gorączka (temp. powyżej 38 stop. C): TAK/NIE

Duszność/problemy z oddychaniem: TAK/NIE

Inne istotne objawy:

Czy pacjent miał w ciągu ostatnich 14 dni bezpośredni kontakt z:

- osobą z rozpoznaną infekcją COVID-19 TAK/NIE

- osobą z podejrzaną o infekcje COVID-19 TAK/NIE

- osobą będącą w izolacji/kwarantannie TAK/NIE

 

………………….

Podpis pacjenta/opiekuna


W przypadku odpowiedzi TAK na jedno z powyższych pytań pacjent nie powinien się zgłosić na wizytę i nie będzie przyjęty

lek. Wojciech Czernaś